Während der Schwangerschaft ändert sich so einiges. Dein Körper muss nun zwei Organismen versorgen, von denen sich einer im Aufbaustoffwechsel befindet. Damit gelten für Schwangere besondere Ernährungsempfehlungen. Sie benötigen für das Wachstum des Kindes, der Plazenta und des mütterlichen Gewebes sowie zum Ausgleich des erhöhten Eigenbedarfs durch ein höheres Gewicht, eine höhere Nahrungszufuhr. Allerdings ist dieser Mehrbedarf allgemein nur verhältnismäßig gering. Einzig der Bedarf an Mikronährstoffen ist teilweise stark erhöht.
Pflanzliche Ernährung – Vegetarisch und vegan in der Schwangerschaft
Bei einer pflanzlichen Ernährung besteht wie bei jeder Ernährungsform die Möglichkeit, dass die tatsächliche Zufuhr eines Nährstoffes unter den Zufuhrempfehlungen liegt, d. h., die Wahrscheinlichkeit eines Nährstoffmangels erhöht ist. [1]
Damit du während deiner vegetarischen oder veganen Schwangerschaft alle Nährstoffe bekommst, die du und dein Baby brauchen, haben wir das wichtigste für dich zusammengefasst.
Worauf musst du als vegane oder vegetarische werdende Mama besonders achten – insbesondere im Vergleich mit einer mischköstlichen Mama?
Zunächst einmal auf gar nicht so viel, wie man denken könnte. In jeder Ernährungsweise gibt es Nährstoffe, auf die es besonders zu achten gilt. Schwangere kennen den Hinweis auf Folsäure und die Kontrolle des Eisenwertes. Empfohlen wird eine Zufuhr von 550 bis zu 800 µg Folsäure sowie 20 – 30 mg Eisen täglich während der Schwangerschaft. [2,3] Die genaue Entscheidung sollte am besten in Absprache mit deinem Frauenarzt erfolgen. In der vegetarischen oder veganen Schwangerschaft sind dies teilweise die gleichen Nährstoffe und teilweise andere.
Dafür sind schwangere Veganerinnen mit einigen Nährstoffen sogar besser versorgt. [17] Dies kann sich beispielsweise auf Vitamin C, Folat (Folsäure ist die synthetische Form von Folat) oder auch Ballaststoffe beziehen, welche in einer mischköstlichen Ernährung oft nicht ausreichend zugeführt werden.[4] Das liegt daran, dass sich pflanzlich ernährende Menschen mehr Ballaststoffe zu sich nehmen, da diese nur in pflanzlichen Lebensmitteln zu finden sind.
Gesunde vegetarische und vegane Ernährung in der Schwangerschaft
Grundsätzlich kann man sagen, dass bei einer veganen Ernährung auf einige Nährstoffe ganz besonders geachtet werden muss, weil sie gar nicht (Vitamin B12) oder schlechter als bei einer Mischkost zugeführt werden (Omega-3, Jod, Selen, Vitamin B2). Bei Eisen und Zink gibt es in der veganen Ernährung den Sonderfall, dass die berechnete Zufuhr höher ist als bei Mischköstlern, die Aufnahme jedoch erschwert ist (siehe Absatz Eisen).
Vorab der Hinweis, dass du bei einer veganen Ernährung mit einem Arzt sprechen solltest. Bis auf deinen Eisenwert wird in der Regel kein weiterer Nährstoff in den Bluttests untersucht. Im nächsten Abschnitt findest du eine Übersicht der besonders wichtigen Nährstoffe in den unterschiedlichen Ernährungsformen. Eine Blut- Urinuntersuchung macht besonders bei der veganen Ernährung Sinn. Um einem möglichen Nährstoffmangel vorzubeugen, können sich auch Schwangere mit anderen Ernährungsformen untersuchen lassen.
Besonders auf die folgenden Nährstoffe sollte bei veganer, vegetarischer und mischköstlicher Schwangerschaft geachtet werden:
| Veganerinnen | Vegetarierinnen | Mischköstlerinnen |
| Eisen | Eisen | Eisen |
| Jod* | Jod* | Jod* |
| (Folat) | (Folat) | Folat*[18,25] |
| Zink | Zink | Zink [26] |
| Omega-3* | Omega-3* | Omega-3* |
| Vitamin D* | Vitamin D* | Vitamin D*[DGE] |
| B12* | B12* | B1 |
| B2 | (B2) | Magnesium [27] |
| Calcium | (Ballaststoffe) [29, 30] | (Ballaststoffe) [29, 30] |
| Selen* | ||
| (Protein) [28] |
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Die folgenden Nährstoffe sind besonders bei einer vegetarischen oder veganen Schwangerschaft von großer Bedeutung, da sie gar nicht, weniger oder schwerer in ausreichenden Mengen aufgenommen werden können:
Vitamin B12
Vitamin B12 sollte, nach Absprache mit deinem Arzt, supplementiert werden, denn ein B12-Mangel kann zu neurologischen Schäden führen. In einer veganen Ernährung ohne B12-Supplemente wird mit hoher Wahrscheinlichkeit ein B12-Mangel zu erwarten sein. Enthalten ist synthetisches B12 in angereicherten Nahrungsmitteln wie veganen Ersatzprodukten, Cornflakes, Müsli, Riegeln und Fruchtsäften. Eine zusätzliche Einnahme von B12 Produkten wird jedoch empfohlen, um auf den täglichen Empfehlungswert von 4,5 μg bei Schwangeren und 5,5 μg bei Stillenden zu gelangen.[20]
Hierbei ist zu beachten, dass die Einnahme durch Nahrungsergänzung deutlich höher sein muss, als der Schätzwert der angemessenen Zufuhr der DGE, da es zu erheblichen Verlusten beim Transport kommt. Der Richtwert für vegane Schwangere liegt bei 500 µg. [20] Damit sind die herkömmlichen Kombinationspräparate für Veganerinnen und ggf. auch für Vegetarierinnen zu niedrig dosiert.
Omega-3-Fettsäuren ALA/EPA/DHA
Die Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA sind u.a. essentiell notwendig für die Entwicklung des Gehirns und des Sehvermögens deines Babys. Leider können sie nicht vom Körper selbst hergestellt werden und sind vor allem in fettreichem Fisch sowie Algen enthalten. Für Veganer und Vegetarier ist es daher unbedingt empfehlenswert, Omega-3 über Nahrungsergänzungsmittel aufzunehmen. Eine Vielzahl von Studien bestätigt, dass die Zufuhr von täglich mindestens 2.000 mg Omega-3 positive Wirkungen auf die positive Entwicklung deines Babys haben kann. [6, 13, 14, 15]
Im Übrigen enthält Leinöl zwar Omega-3, jedoch nur die Omega-3-Fettsäure ALA (Alpha-Linolensäure). Diese Fettsäure kann nur zu 0,5 – 10 % vom Körper in die so wichtigen Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA umgewandelt werden.
Kann man in einer pflanzlichen Schwangerschaft genug Protein zu sich nehmen?
Protein wird häufig als problematischer Nährstoff genannt. Allerdings sind laut Untersuchungen VeganerInnen meistens sehr nahe an der Zufuhrempfehlung der DGE, bzw. darüber, während Vegetarier und Mischköstler weit über den Empfehlungen von bis zu zusätzlichen 21 g Protein täglich liegen.[7]
Pflanzliche Quellen:
Pflanzliche Eiweißträger wie Getreide, Kartoffeln und Hülsenfrüchte sollten sinnvoll kombiniert werden, um die biologische Wertigkeit entsprechend zu erhöhen. Sinnvolle Kombinationen sind beispielsweise Roggen-Vollkorn-Sauerteigbrot mit Rote-Linsen-Aufstrich.
Zink
Zink ist an über 200 Stoffwechselprozessen im Körper bei der Herstellung von Kohlenhydraten, Fetten und Eiweißen beteiligt und wichtiger Helfer für dein Immunsystem. Der Mehrbedarf in deiner Schwangerschaft liegt bei sagenhaften 40 % und damit bei 10-15 mg täglich.[8,26]
Pflanzliche Quellen sind Sojabohnen, Haferflocken, Linsen, Erdnüsse, Cashewkerne, Paranüsse und Keimlinge.
Die Aufnahme wird gefördert durch Proteine und Zitronensäure und gehemmt durch Phytate, Tannine, Ballaststoffe, Calcium, Eisen und Kupfer. Daher sollten alle Hülsenfrüchte, Getreide und Nüsse eingeweicht, gegart, geröstet, fermentiert oder gekeimt werden.
Jod
Jod ist Bestandteil der Schilddrüsenhormone, wichtig beim Wachstum und Energiehaushalt sowie für die fetale Gehirnentwicklung. Der Mehrbedarf in der Schwangerschaft ist um einiges erhöht und liegt bei 230 μg Jod pro Tag. [9] Vorsicht ist bei übermäßigem Jodkonsum während eines Jodmangels geboten. Dadurch werden Schilddrüsenprobleme verursacht.
Es sollten täglich nicht mehr als 500 μg Jod zu sich genommen werden, da hier die Grenze liegt. [10] Quellen sind Jodsalz im Haushalt, Meersalz mit jodhaltigen Algen oder z.B. die Nori-Alge. Ein Blatt Nori enthält 50-80 µg Jod. [21]
Selen
Eigentlich müsste Selen kein besonders zu beachtender Nährstoff in der veganen Ernährung sein, denn theoretisch ist Selen auch in Gemüse, Getreide und Hülsenfrüchten enthalten. Über diesen Weg gelangt Selen auch in tierische Produkte. Doch die Böden in Europa sind inzwischen sehr selenarm, sodass dieser Nährstoff leider auch zu den besonders zu beachtenden Nährstoffen zählt. Den Nutztieren wird Selen daher zugefüttert.[22]
In der veganen Ernährung eignen sich Paranüsse und Getreide und Hülsenfrüchte aus Südamerika, wo die Böden noch selenreich sind. Eine sichere Versorgung ist aber nicht unbedingt gewährleistet, weshalb eine Supplementierung ggf. Vorteile hat. Die genaue Notwendigkeit und Menge der Supplementierung besprichst du am besten mit deinem Frauenarzt. Schwangere sollten täglich mindestens 60-70 µg zu sich nehmen. [11] In der Schwangerschaft ist Selen u.a. wichtig für den Stoffwechsel der Schilddrüsenhormone.
Die folgenden Nährstoffe sind darüber hinaus und unabhängig von der Ernährungsform für jede Schwangere wichtig:
Vitamin B2/ Riboflavin
Vitamin B2 ist beteiligt an der Energiegewinnung, Krankheitsabwehr und Embryonalentwicklung. Es befindet sich in Mandeln, Samen, Spinat, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten und Avocados. Bei diesen Lebensmitteln ist es wichtig, sie nicht stark zu erhitzen, um so die enthaltenen Vitamine zu erhalten.
Der durchschnittliche Bedarf für Frauen liegt bei 1,1 mg Riboflavin. Für den Wachstumsprozess des Ungeborenen benötigen Schwangere Frauen zusätzlich 0,3 mg Riboflavin [5]. Insbesondere bei einer rein oder überwiegend pflanzlichen Ernährungsweise sollte deshalb während der Schwangerschaft als auch in der Stillzeit auf eine reichliche Zufuhr Vitamin-B2-reicher Lebensmittel geachtet und der Riboflavinstatus überprüft werden. [19]
Vitamin D
Bis zu 90 % der Deutschen leiden unter einem Vitamin D-Mangel. Über die Ernährung können maximal 10 % des Bedarfes gedeckt werden, bei der veganen Ernährung noch weniger.
Da ein Vitamin D-Mangel gravierende Auswirkungen haben kann, sollte er bei allen Schwangeren untersucht werden. Der Bedarf an Vitamin D ist in der Schwangerschaft nicht weiter erhöht. Zumindest in den Wintermonaten sollte Vitamin D jedoch ergänzend zugeführt werden. Außerdem empfehlen sich tägliche Spaziergänge im Sonnenlicht. Zu beachten ist im Sommer, dass die Vitamin D Synthese über das Sonnenlicht bei Verwendung von Sonnenschutzmitteln stark reduziert sein kann.
Eisen
Eisenreiche Lebensmittel wie z.B. Kürbiskerne, Hirse, Haferflocken, Tahin und Linsen. Allerdings ist es kaum möglich, den Eisenbedarf während der Schwangerschaft über die Ernährung zu decken, weshalb meist supplementiert werden muss. Während der Schwangerschaft steigt der Eisenbedarf um 100 % und die Zufuhrempfehlung liegt damit bei 30 mg täglich [12]. Dein Eisenwert wird bei den Vorsorgeuntersuchungen gemessen und sollte ein Mangel vorliegen, kann dir dein Frauenarzt ein Eisen-Präparat verschreiben.
Mit einer vollwertig pflanzlichen Ernährung wird in aller Regel mehr Eisen als bei einer mischköstlichen Ernährung zugeführt. [23] Jedoch wird pflanzliches Eisen schlechter aufgenommen, weshalb du auf folgendes achten solltest:
- Zeitlicher Abstand zum Genuss von Kaffee oder grünem Tee ein, da diese die Aufnahme hemmen
- Nutze Vitamin C-reiches Obst und Gemüse zur Aufnahmeerhöhung
- Weiche Getreide, Hülsenfrüchte, Nüsse und Samen vor dem Genuss ein. Hierdurch wird die Phytinsäure abgebaut, die die Aufnahme erschwert
Folat
Folat ist verantwortlich für Zellteilungs- und Wachstumsprozesse und kann das Fehlbildungsrisiko in der Frühschwangerschaft reduzieren. Es befindet sich insbesondere in Kohl, Fenchel, Brokkoli, Spinat, Feldsalat, Tomaten, Erdbeeren, Vollkorn-Produkten, Hülsenfrüchten. Auch wenn vegane Schwangere meistens mit Folat gut versorgt sind, sollte trotzdem supplementiert werden.
Die DGE empfiehlt allen Schwangeren zusätzlich zu einer folatreichen Ernährung die Einnahme von 400 µg synthetischer Folsäure pro Tag oder äquivalente Dosen anderer Folate in Form eines Supplements. Diese zusätzliche Einnahme sollte mindestens 4 Wochen vor Beginn der Schwangerschaft starten und während des ersten Drittels der Schwangerschaft beibehalten werden. [24]
Unabhängig davon wird empfohlen, Gemüse und Salate frisch zu verzehren, dunkel zu lagern und sie unzerkleinert, aber gründlich unter fließendem Wasser zu waschen. Außerdem dünsten, dämpfen und die Garflüssigkeit mitverwenden. Nach zwanzig Minuten warmhalten sind im Essen weder Folsäure noch Vitamin C vorhanden – daher lieber abkühlen und aufwärmen.
Calcium
Calcium ist Baustoff für Knochen und Zähne und wichtig für die Aufrechterhaltung der Bioelektrizität. In der Schwangerschaft ergibt sich kein Mehrbedarf. Pflanzliche Quellen für Calcium sind Sesam/Tahin, Mandeln und Mandelmus, Brokkoli, Fenchel, Grünkohl, Kichererbsen, Pflanzendrinks (Ca++) sowie calciumhaltiges Mineralwasser (ab 400 mg/l). Zudem ist die Protein- und Vitamin D-Zufuhr für die Calciumzufuhr elementar, um die Aufnahme zu verbessern.
Eine unzureichende Calciumzufuhr der Mutter hat zwar keine Auswirkungen auf die Calciumversorgung des Ungeborenen, mobilisiert jedoch Calcium aus dem mütterlichen Knochengewebe, sodass es zu einer Demineralisierung des Knochens und langfristig zu einem erhöhten Osteoporoserisiko kommen kann. Die Einnahme von Calcium-Supplementen sollte nach Rücksprache mit dem Frauenarzt in Betracht gezogen werden.
Die besondere Bedeutung von Omega-3
Die Bedeutung von Omega-3 für die Entwicklung deines Babys
Da das zentrale Nervensystem zu einem Großteil aus Omega-3 (DHA) besteht, zeigt sich hier sofort die Wichtigkeit einer ausreichenden Versorgung. Unsere Nervenzellen haben aufgrund ihrer großen Spezialisierung die Fähigkeit zur Teilung verloren. Das macht deutlich, warum du besonders in deiner Schwangerschaft die Zufuhr sicherstellen solltest. Darüber hinaus wird Omega-3, insbesondere DHA, für die Entwicklung des Gehirns und des Sehvermögens benötigt.
Wie hoch ist dein Bedarf in der Schwangerschaft?
Da für Veganer und auch Vegetarier der Konsum von Fisch ausgeschlossen ist, kann dies nur über ein Algenöl abgedeckt werden. Wissenschaftliche Studien und über 10.000 durchgeführte Fettsäure-Analysen beweisen, dass mindestens 2.000 mg Omega-3 (EPA und DHA) täglich empfehlenswert sind. [13,14,15]
Welche Folgen kann eine Unterversorgung auf dein Baby haben?
Eine Unterversorgung kann sich später Erkrankungen wie Allergien, Heuschnupfen, Asthma und Neurodermitis hervorrufen. Durch eine ausreichende Zufuhr von Omega-3 kann die Allergieneigung deines Babys verringert, das Asthma-Risiko um ein Drittel gesenkt werden. Bei genetischer Neigung kann das Risiko sogar halbiert werden. Eine mögliche Entwicklung von Neurodermitis im ersten Lebensjahr wird nachweislich um fast 50 % gesenkt.[16]
Kann der Bedarf mit Leinöl ausreichend gedeckt werden?
Die in Leinöl enthaltene Alpha-Linolensäure wird im Körper in EPA und DHA umgewandelt, jedoch erfolgt die Umwandlung nur zu 0,5-10 %. Daher sollte Omega-3 (EPA und DHA) supplementiert werden.
Worauf ist bei Supplementen unbedingt zu achten?
Um eine ausreichende Versorgung mit DHA sicherzustellen, solltest du auf qualitativ hochwertige und von Schadstoffen gereinigtes pflanzliches Algenöl zurückgreifen. Im Gegensatz zu Fischöl, ist das Algenöl zu 100 % vegan und dabei ebenfalls reich an DHA sowie EPA. Das NORSAN Omega-3 Vegan Öl enthält die ideale Menge an Omega-3 (EPA und DHA) für dich und dein Baby und liefert dir täglich 2.000 mg Omega-3 mit nur einem Teelöffel.
Dank des angenehmen Geschmacks und der flüssigen Darreichungsform kann es problemlos in deine Nahrung integriert werden: pur mit einem Löffel eingenommen oder beispielsweise als Dressing in einem Salat, als Zutat im Smoothie oder eingerührt in Quark oder Müsli. Für unterwegs sind die Kapseln eine Alternative, wobei das Öl aufgrund der optimalen Aufnahme im Körper empfehlenswert ist.
Die Verwertung im Körper ist am besten, wenn es zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen wird.
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Weiteres rund um deine vegetarische oder vegane Schwangerschaft erfährst du hier: https://www.vegane-familien.de/
Autor:
Carmen Hercegfi – Autorin & Ernährungsberaterin für Vegane Familien
Quellen:
[1] Keller, Markus/Gätjen, Edith: Vegane Ernährung. Schwangerschaft, Stillzeit und Beikost. S. 180 Ulmer, Stuttgart, 1. Aufl. 2017
[2] Verbraucherzentrale, 03.04.2020
https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/lebensmittel/nahrungsergaenzungsmittel/folsaeureprodukte-wann-sind-sie-nuetzlich-5482#:~:text=Wichtig%20f%C3%BCr%20die%20Schwangerschaft!,-Besonders%20problematisch%20ist&text=Schwangere%20und%20Stillende%20haben%20einen,450%20%C2%B5g%20(Stillende)%20empfohlen.
[3] D-A-CH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, DGE 2012
[4] Englert, H. und Seibert, S. (Hrsg.) (2016): „Vegane Ernährung“, Stuttgart: UTB GmbH – Haupt, S.31.
[5] DGE, 2016
[6] New England Journal of Medicine (2016; 375: 2530-2539) – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1503734
[7] DGE (2020) https://www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/protein/
[8] Dr. med. W. Allan Walker (2007): Gesund essen während der Schwangerschaft, riva Verlag, München, S. 87
[9] Körner, Ute und Rösch, Ruth (2014): Ernährungsberatung in Schwangerschaft und Stillzeit, 3. Überarbeitete Auflage, Hippokrates Verlag, Stuttgart, S. 54
[10] Verbraucherzentrale (21.02.2020) – https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/lebensmittel/nahrungsergaenzungsmittel/jodversorgung-ist-in-deutschland-wieder-ruecklaeufig-8159#:~:text=150%20%C2%B5g%20f%C3%BCr%20schwangere%20und,%C2%B5g%2FTag%20deutlich%20%C3%BCberschreiten%20k%C3%B6nnen.
[11] DGE et al. 2019
[12] Körner, Ute und Rösch, Ruth (2014): Ernährungsberatung in Schwangerschaft und Stillzeit, 3. Überarbeitete Auflage, Hippokrates Verlag, Stuttgart, S. 57
[13] Studie der Charité Berlin: Nadine Külzow, Veronica Witte, Lucia Kerti, Ulrike Grittner, Jan Philipp Schuchardt, Andreas Hahn und Agnes Flöel. Impact of Omega-3 Fatty Acid Supplementation on Memory Functions in Healthy Older Adults. Journ. Alzheimers Dis. 2016 Feb 10. Doi: 10.3233/JAD-150886
[14] Warstedt K. Furuhjelm C., Fälth-Magnusson K., Fagerås M., Duchén K. (2016) High levels of omega-3 fatty acids in milk from omega-3 fatty acid-supplemented mothers are related to less immonoglubin E-associated disease in infancy. In: Acta Paediatrica, 105(11): 1337-1347.
[15] Randomisierte kontrollierte Studie im News England Journal of Medicine (2016; 375: 2530-2539)
[16] Am J Clin Nutr. 2016 Jan;103(1):128-43. doi: 10.3945/ajcn.115.111104.
[17] Davey et al. 2003; Maichrzak et al. 2006 ; Kristensen et al. 2015; Soebiecki et al. 2016; Schüpach et al. 2017)
[18] Leitzmann, Claus und Keller, Markus: Vegetarische und vegane Ernährung, 4. Auflage, Verlag UTB GmbH, Stuttgart, S. 364
[19] Leitzmann, Claus und Keller, Markus: Vegetarische und vegane Ernährung, 4. Auflage, Verlag UTB GmbH, Stuttgart, S. 368
[20] Rittenau, Niko: Vegan-Klischee ade!“, 5. Auflage, Ventil Verlag (2019), S. 109
[21] Hercegfi, Carmen und Gebhardt, Sarah: Vegan in anderen Umständen, GrünerSinn-Verlag, 1. Auflage (2017), S. 29
[22] Analyse-Attest: ATT R MI3 24/3/8/1 Mineralfuttermittel für Rinder, Beispiel aus einem Mastbetrieb mit 300 Rindern (Foto beigefügt)
[23] Larsson und Johansson 2002; Davey et al. 2003 ; Cade et al. 2004 ; Deriemaeker et al. 2010 ; Clarys et al. 2014 ; Farmer 2014 ; Sobiecki et al. 2016 ; Schüpbach et al. 2017; Seiwinska et al. 2018)
[24] DGE et al. 2019 (www.dge.de/nachrichten/detail/referenzwerte-fuer-die-zufuhr-von-folat-aktualisiert)
[25] Leitzmann, Claus und Keller, Markus: Vegetarische und vegane Ernährung, 4. Auflage, Verlag UTB GmbH, Stuttgart, S. 371
[26] Gießener Vollwert-Ernährungsstudie II
[27] Leitzmann, Claus und Keller, Markus: Vegetarische und vegane Ernährung, 4. Auflage, Verlag UTB GmbH, Stuttgart, S. 372
[28] ebenda, S. 365
[29] MRI 2008b und DHE et al. 2019
[30] Davey et al. 2003; Deriemaeker et al. 2010 ; Rizzo et al. 2013 ; Kristensen et al. 2015; Elorinne et al. 2016; Sobiecki et al. 2016 ; Schüpbach et al. 2017)
Vegan in anderen Umständen (Hercegfi/Gebhardt), GrünerSinn Verlag, 2017
UGB-Forum spezial: Vegan und vollwertig essen
Piccoli G, Clari R, Vigotti F, Leone F, Attini R, Cabiddu G, Mauro G, Castelluccia N, Colombi N, Capizzi I, Pani A, Todros T, Avagnina P(2015). Vegan-vegtarian diets in pregnancy: danger or panacea? A systematic narrative review. BJOG, article first published online: 20. Jan 2015. doi: 10.1111/1471-0528.13280.
